18 de mayo. Cañuelas, Argentina.

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Hospital Cuenca: investigan la “cadena de errores” que llevó a la pérdida de 2 mil vacunas

En julio se presentará un informe sobre lo ocurrido junto con sugerencias para le mejora de los procesos.

Menveo, una de las vacunas del lote dañado.

Menveo, una de las vacunas del lote dañado.

“Se está investigando qué pasó, cuál fue la causa por la que se cortó la cadena de frío. Básicamente queremos conocer la cadena de errores porque hubo varios controles que fallaron. El objetivo es trabajar en un proceso de mejora continua y evitar que esto vuelva a suceder” explicó el Dr. Gustavo Pascuas, Coordinador Área de Calidad Institucional del Hospital Cuenca Alta Néstor Kirchner (HCANK) de Cañuelas.

Como lo reveló InfoCañuelas, el lunes 6 de junio un total de 1929 dosis de vacunas antigripales y de calendario almacenadas en el vacunatorio del HCANK fueron encontradas a temperatura ambiente, por lo que tuvieron que ser tiradas a la basura. El día anterior se habían apagado las heladeras y por alguna falla en el sistema de instalación o mantenimiento, las alarmas que monitorean los niveles de frío no se activaron. A eso se sumó que el domingo 5 de junio el personal encargado de revisar la refrigeración omitió el control de rutina.

De acuerdo a una estimación de precios en el ámbito privado, las vacunas desechadas equivalen a más de 10 millones de pesos. Según Pascuas, el monto perdido es muy inferior, de entre 1 y 1,5 millones debido a que el Estado compra vacunas a precios diferenciales utilizando un fondo rotatorio de la Organización Mundial de la Salud. Además, dijo que dentro del programa nacional de inmunizaciones hay un porcentaje de dosis previstas para cubrir contingencias.

“Dentro de 20 días se va a reunir el Comité de Calidad y en ese ámbito se va a presentar un informe de lo que sucedió. Lo que se busca es ver qué falló, si la parte eléctrica, si la heladera o si hubo una falta de control. Indudablemente acá hubo una cadena de errores. Como en la industria de la aviación, nada se produce por una sola causa sino por un encadenamiento de factores que se van conectando y producen un incidente”, añadió Pascuas.

“Desde el Ministerio de Salud se está impulsando un paradigma de mejora continua en los centros de alta complejidad, con el objetivo de aprender de los errores. En este caso puntual de Cañuelas hubo un montón de controles que fallaron y más que trabajar en lo punitivo, tenemos que trabajar en la mejora de los procedimientos” agregó el facultativo.

Se trata del primer reconocimiento público de lo ocurrido en el vacunatorio entre el 5 y el 6 de junio. Ningún funcionario desmintió lo informado por InfoCañuelas pero tampoco ninguno aceptó hablar del tema. A su vez las fuentes consultadas por InfoCañuelas en el Ministerio de Salud de la Provincia y en la Región Sanitaria XI aseguraban que no tenían ningún reporte de lo ocurrido. Esos reportes habrían salido del Cuenca recién después del artículo publicado en este medio, cuando la situación era de dominio público.

“Estimo que ya se ha presentado un informe ante la Provincia porque siempre que se piden dosis de reposición hay que explicar qué sucedió con las que había antes” dijo Pascuas.

Aclaró que su área se limitará a investigar las causas del incidente y proponer soluciones. “Si existió algún acto de negligencia, las medidas sumariales o las que correspondan las tendrá que adoptar el área de Recursos Humanos”.

El funcionario también indicó que en paralelo se está investigado la filtración de los datos a InfoCañuelas. “No podemos permitir que exista predisposición del personal a informar hacia afuera información confidencial que puede involucrar la violación del secreto médico”, advirtió.
 

Escrito por: Redacción InfoCañuelas